كتايون آقاياني - كارشناس پرستاري

واحدهاي همودياليز جزيي از تشكيلات درمان طبي پيچيده امروزي هستند و بيماران اين مراكز با يك بيماري مزمن، ناتوان كننده و محدود سازنده زندگي سروكار دارند كه وابستگي آن ها را به گروهي از مراقبين در دستيابي  به دستگاهي كه دوام زندگي آن ها را در پي خواهد داشت ايجاب مي كند. دياليز هفته اي سه بار به مدت حداقل 4 ساعت انجام مي شود و طبعاً روال زندگي عادي بيمار را در هم مي شكند.
بيماران با بيماري خود كشمكش دارند و اغلب مجبورند با درجاتي از وابستگي به ديگران با نوعي از وابستگي كه از كودكي به بعد تجربه نكرده اند‌ مدارا نمايند. بيماراني كه وارد واحد دياليز مي شوند معمولاً تلاش مي كنند كه استقلال خود را حفظ كنند، به حالت هاي كودكي عقب نشيني كنند، كنش نمايي( Acting out ) در مقابل دستورات پزشك و انكار بيماري خود را با ناديده گرفتن رژيم غذايي و غيبت از جلسات درمان نشان مي دهند، نسبت به كاركنان اظهار خشم مي كنند، چانه مي زنند و چاپلوسي مي كنند يا به التماس و رفتار كودكانه دست مي زنند. گروهي از بيماران نيز شجاعت و پذيرش نشان مي دهند.
عوامل تعيين كننده واكنش بيمار در هنگام ورود به بخش دياليز عبارتند از: رويه شخصيتي بيمار و تجارب قبلي او از بيماري نارسايي كليه يا بيماري مزمن ديگر. بيماراني كه فرصت كافي براي واكنش و انطباق با نارسايي مزمن كليوي داشته اند، كم تر از كساني كه به تازگي دچار نارسايي كليوي و وابستگي به دستگاه شده اند، دچار آثار روانشناختي تطابق مي شوند.
هر چند در مورد عوامل اجتماعي كمتر مطلب نوشته شده است، تأثير عوامل فرهنگي در واكنش به دياليز و مراقبت واحد دياليز حائز اهميت است. واحدهايي كه داراي مديريت قوي بوده، در برخورد با بيماران حالتي باثبات داشته، احتمال ناكامي هاي رفتاري بيماران را به طور صريح مطرح و حمايت رواني كافي از كاركنان به عمل مي آورند، بهترين نتايج را به بار خواهند آورد. عوارض درمان دياليز ممكن است شامل مشكلات روانشناختي از قبيل افسردگي بوده و خودكشي نيز نادر نيست. مشكلات جنسي نيز ممكن است ريشه عصبي يا رواني داشته باشد و يا مربوط به آتروفي بيضه اي و بدكاري گنادها باشد. دمانس دياليزي اختلال نادري است كه با نقصان حافظه، اختلاف جهت يابي يا disorientation، ديستوني و تشنج تظاهر مي كند. اين اختلال در بيماراني بروز مي كند كه سال ها تحت درمان دياليز قرار داشته اند و علت آن دقيقاٌ  مشخص نيست.
درمان رواني بيماران دياليزي در دو حوزه انجام مي شود:
1- آماده سازي دقيق قبل از دياليز و ازجمله كار در زمينه انطباق با بيماري مزمن به خصوص در برخورد با انكار و توقعات غير واقع گرايانه اهميت دارد. تمام بيماران پيش از دياليز بايد مورد ارزيابي روانشناختي قرار گيرند.
2- ضمن انجام برنامه دياليز بايد به گونه اي كه سبب تشويق وابستگي يا نقش بيمار نشود به صورت دوره اي در مورد انطباق وي پرس و جو شود. كاركنان واحد بايد نسبت  به احتمال افسردگي و مشكلات جنسي حساس باشند. جلسات گروهي يا Group therapy از لحاظ حمايتي مفيدند و گروه هاي خوديار( self help ) بيماران سبب برقراري يك شبكه اجتماعي مفيد، بازگشت عزت نفس و تسلط بر خويشتن مي شود. درصورت نياز مي توان در بيماران دياليزي با تجويز پزشك  متخصص، از داروهاي سه حلقه اي يا فنوتيازين ها استفاده كرد. مراقبت روانپزشكي در صورتي كه كوتاه و معطوف به مشكل باشد موثرتر است. استفاده از واحدهاي دياليز خانگي وضعيت درمان را بهبود بخشيده است. بيماراني كه از اين نوع دياليز استفاده مي كنند، بهتر مي توانند درمان را در زندگي روزمره خود ادغام كنند، بيشتر احساس خود مختاري و استقلال      مي كنند و از نظر مراقبت طبي كمتر از بيماراني كه در بيمارستان درمان مي شوند به ديگران وابسته اند. برنامه هاي پيوند عضو  طي دهه گذشته، گسترش زيادي پيدا كرده اند و پرسنل رابط نقش مهمي در ياري رساندن به بيماران و خانواده هاي آنان بازي مي كنند تا آنها بتوانند با مسائل رواني، اجتماعي پيچيده  و فراواني كه پيش رو دارند مقابله كنند، ازجمله :
1- كدام يك از بيماران در ليست انتظار قرار داشته  و چه زماني پيوند را دريافت خواهند كرد.
2- اضطراب مربوط به عمل جراحي پيوند عضو به چه ميزان است.
3- ترس از مرگ
4- ترس از ردشدن عضو پيوندي
5- انطباق با زندگي پس از پيوند موفقيت آميز
بيماراني كه تحت عمل پيوند عضو قرار گرفته اند به مراقبت هاي پيچيده اي نياز دارند و پيروي اين بيماران از درمان هاي طبي ممكن است بدون روان درماني حمايتي،  مشكل باشد. اين مسئله مخصوصاٌ در مورد بيماراني كه به علت رفتارهاي جنسي بي بند و بار و يا اعتياد دارويي و استفاده از سوزن هاي آلوده به هپاتيت C مبتلا شده اند صدق مي كند. گروه درماني با بيماراني كه تحت عمل پيوند عضو مشابهي قرار گرفته اند به اعضا كمك مي كند تا از يكديگر حمايت كرده و در احساسات و اطلاعات مربوط به عوامل استرس زاي خاص مرتبط با بيماريشان شريك شوند. روانپزشك مي تواند اين گروه ها را هدايت كرده يا بر آن ها نظارت نمايد و بايد توجه خاصي به عوارض روانپزشكي نشان دهد. ظرف يك سال پس از پيوند عضو، تقريباٌ 20 % از بيماران دچار يك حمله افسردگي عمده و يا اختلال سازگاري همراه با خلق افسرده مي شوند. در چنين مواردي ارزيابي افكار و خطر خودكشي اهميت زيادي دارد. علاوه بر افسردگي 10% ديگر از بيماران نشانه هاي اختلال استرس پس آسيبي ( (post traumatic stress disorderرا همراه با كابوس و حملات اضطرابي مرتبط با عمل پيوند عضو تجربه مي كنند. موضوع ديگر نگراني از اين مسئله است كه آيا عضو پيوند شده از جسد گرفته شده يا از يك اهداكننده زنده و يا اين اهداكننده با بيمار خويشاوند بوده است يا خير. جلسات مشاوره قبل از پيوند با اهداكنندگان احتمالي عضو به آن ها كمك مي كند تا با ترس هاي مربوط به جراحي و نگراني از اين كه چه كسي عضو اهدايي را دريافت خواهد كرد، كنار آمده و مقابله كنند. گاهي اوقات دريافت كننده عضو همراه با اهداكننده آن مورد مشاوره قرار مي گيرند، مثل مواردي كه در آن يك خواهر كليه اش را به برادر يا خواهرش اهدا مي كند.
ميزان بروز سايكوز پس از پيوند كليه 5/7 در هزار نفر در هر سال است. اين ميزان در بيماران دياليزي مزمن 2/7 در هزار نفر در سال و در بيماران دياليزي 65 ساله يا كمتر 6/9 در هزار نفر در سال گزارش شده است.
بسياري از مبتلا يان به بيماري كليوي مزمن كه تحت درمان دياليز قرار دارند از اختلالات خواب رنج مي برند. از اين اختلالات ميتوان به بي خوابي، خواب روزانه افراطي، اختلالات تنفسي خواب و اختلالات حركتي در طول خواب اشاره كرد. بررسي ها ميزان بروز حداقل يك اختلال خواب را در اين بيماران ، 80% برآورد كرده اند. پس از بي خوابي سندرم پاهاي بيقرار ( RLS ) از رايج ترين اختلالات خواب در اين بيماران است. شيوع سندرم پاهاي بي قرار  از 6/6 % يا 83% در موارد مختلف گزارش شده است. شيوع اين اختلال در جمعيت عمومي در حدود 5/5% است كه اين ميزان در زنان و افراد مسن بالاتر است. شيوع سندرم پاهاي بي قرار در بيماران كليوي بيشتر از جمعيت عمومي است. از فاكتورهاي خطر غير وابسته براي اختلالات خواب در اين بيماران مي توان سن بالا، مصرف افراطي الكل، سيگار كشيدن، پلي نوروپاتي و نوبت دياليز در صبح را ذكر كرد.
افسردگي رايج ترين تشخيص در بيماران كليوي:
افسردگي رايج ترين مشكل روانشناختي در بيماران تحت درمان با دياليز است. با آن كه ميزان شيوع افسردگي در اين بيماران بالاست، اما كمتر تشخيص داده مي شود. هم پوشي بين علائم بيماري  طبي مزمن و افسردگي، يك تشخيص چالش برانگيز در اين بيماران است. ميزان بروز افسردگي در بيماران دياليزي بسيار متفاوت گزارش شده است كه بخشي از اين امر به ملاك هاي متفاوت براي تشخيص افسردگي وابسته است. بررسي هاي اخير نشان داده است كه افسردگي در پيامد هاي درماني بيماران دياليزي تأثير به سزايي دارد. شايد اين تعجب آور نباشد كه افسردگي ميزان مرگ و مير را در انواعي از موقعيت هاي پزشكي تحت تأثير قرار مي دهد.
درد: از ديگر مسائلي كه حدود 50% بيماران همودياليزي با آن مواجه هستند درد است. درد يك پديده چند بعدي با مولفه هاي جسمي، روانشناختي و اجتماعي است. عدم موفقيت در كاهش دادن ميزان درد مي تواند باعث آشفتگي در بسياري از جنبه هاي زندگي شود. ميزان شيوع افسردگي در بيماراني كه دردهاي مزمن شديد يا متوسط دارند بالاتر است. زودرنجي شديد، اضطراب و ناتواني براي مقابله با فشار رواني در بيماراني كه دچار درد هاي مزمن هستند شايع تر از افرادي است كه درد ندارند و نيز بيماران مبتلا به درد متوسط يا شديد،  بيشتر از سايرين از مشكلات مربوط به خواب و بي خوابي رنج مي برند. از اين رو مي توان گفت كه درد مزمن در بيماران همودياليزي مي تواند رابطه نزديكي با افسردگي و بي خوابي داشته باشد و از اين طريق زمينه مساعدي را مهيا سازد تا اين بيماران به صرف نظر كردن از دياليز بينديشند.
آنسفالوپاتي دياليز:
مشكلات نورولوژيكي كه بيماران مبتلا به نارسايي كليوي مزمن با آن مواجه هستند در دنياي پزشكي نسبتاً تازه هستند. با افزايش تجربيات ما، دانش ما نيز در باره مشكلات مرتبط با دياليز طولاني مدت رو به گسترش است.
تمام سيستم هاي بدن شامل سيستم عصبي مركزي و محيطي تحت تأثير نارسايي كليوي مزمن و درمان آن قرار مي گيرند. با وجود پيشرفت هاي بسيار در شناخت اثرات همودياليز طولاني مدت هنوز هم مطالعات براي يافتن اثرات فيزيولوژيكي آن ادامه دارد. مشكلات نورولوژيكي كه در اين بيماران بروز مي كند ممكن است حاد باشد مثل سندرم عدم تعادل دياليز كه اين سندرم به علت تغييرات ناگهاني در فشار اسمزي مايع مغزي نخاعي در طول مدت دياليز روي  مي دهد. در عين حال گروهي از مشكلات مزمن مثل نوروپاتي اورميك و آنسفالوپاتي دياليزي هستند كه به عنوان زوال عقل يا دمانس دياليز شناخته مي شوند. آنسفالوپاتي دياليز، سندرم مخصوص بيماران دياليزي است كه داراي مجموعه اي از علائم و نشانه ها بوده و از لحاظ جنس و سن داراي توزيع مساوي، اما از لحاظ توزيع جغرافيايي يكنواخت نيست. اين عارضه مجموعه مشخصي از ويژگي هاست. بيماري با مشكلات ارتباطي شروع مي شود و در ادامه آسيب هاي شناختي، حركتي و تغييرات شخصيتي نمايان مي شوند. اختلالات گفتاري مثل ديس آرتري( دشواري در شمرده اداكردن كلمات )، ديس فازي( هماهنگي ضعيف در صحبت كردن ) و لكنت زبان، اولين علايم اين اختلال هستند. هم زمان با اين نشانه ها آسيب حافظه و افسردگي به علاوه افكار پارانوئيدي وجود دارد. حركات غبر ارادي ميو كلونيك نيز ديده مي شود. در ابتدا به نظر مي رسد كه اين نشانه ها گه گاه وجود دارند اما به طور چشمگيري بلافاصله پس از دياليز رخ مي دهند. بيماراني كه اين علايم را دارند اغلب دچار درماندگي مي شوند. با پيشرفت علايم، يك زوال عقل كلي رخ مي دهد و در عرض 15- 6 ماه از شروع علايم بيمار فوت مي كند.
نحوه برخورد با مشكلات روحي، رواني بيماران دياليزي:
پاسخ مناسب به مشكل بيماردياليزي در اين شرايط خاص چگونه خواهد بود؟
الف- آشنايي با وظايف و مكانيسم هاي تطابقي فرد
ب- فراهم كردن اطلاعات مورد نياز بيمار
1- جهت پاسخگويي به سوالات بيمار در دسترس باشيد.
2- اعتقادات و باورهاي بي اساس در مورد بيماري را برطرف كنيد.
3- با مبارزه كردن با پيش بيني هاي منفي فيزيكي و رواني به بيمار كمك كنيد.
4- بيمار را با انجمن هاي حمايتي و گروه هاي خوديار آشنا كنيد.
ج – ايجاد اتحاد درماني با بيمار
1- موضوعات عاطفي و احساسي بيمار را بشناسيد.
2- حس درك شدن، تسلي و اطمينان بخشي را به بيمار ارائه دهيد.
3- استراتژي هاي القاء ارزشمندي و توانمندي را جايگزين ناتواني و وابستگي نماييد.
د - شناخت شرايط و محيط اجتماعي بيمار
1- جامعه و خانواده را در حمايت از بيمار درگير نماييد.
2- در برقراري ارتباط منطقي بين فشارهاي زندگي بيمار و ميزان حمايت اجتماعي تلاش كنيد.
3- مواظب باشيد بيماري مزمن، بيمار را از اجتماع ايزوله نكند و نقش هاي اجتماعي وي را مخدوش نسازد.
ه - شناخت واكنش فردي خود به يك بيماري
1- احساسات منفي تان به بيمار يا بيماري را بشناسيد و تحت كنترل در آوريد، اين احساسات ناشي از تجارب زندگي شخصي و گذشته شما مي باشد.
2- اگر بدانيد كه چرا اين شغل را انتخاب كرده ايد، شما را در ارايه تسلي به بيمارانتان توانمند تر مي سازد.

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: